1 El Estado y la Salud Mental
La implementación plena de un marco normativo como es la Ley Nacional de Salud Mental (LNSM) requiere de distintas instancias de gestión estatal, y principalmente de una voluntad política y social para su concreción, que excede pero requiere de las instancias formales.
Así, es posible contrastar que mientras hace un año el Estado Nacional –a través de la autoridad de aplicación de la LNSM y de otras instancias que la propia Ley creó– operaba como un actor clave en dichas tensiones, siendo incluso una posición minoritaria dentro de las políticas sanitarias, durante 2016 ubicamos a una autoridad de aplicación en salud mental posicionada como un foco resistencial más a los procesos de reforma, que al tiempo de afirmar formalmente cumplir con la(s) ley(es) va invalidando todos los instrumentos e instancias que la misma creaba, acompañado esto por un discurso difuso, que sin demasiados fundamentos teóricos o epistémicos pregona un giro hacia las neurociencias que termina siendo funcional a un armado ideológico cercano al discurso del mérito individual, la ubicación de grupos “deficitarios”, la objetivación y segregación de distintas poblaciones –por ejemplo los usuarios de drogas ilegales–; una forma de apartarse de la discusión por los derechos y la dignidad de las personas.
El cambio de posición por parte de las instancias gubernamentales deja abierto un panorama de estancamiento y de fuertes retrocesos.
La LNSM vino a introducir un conflicto –en clave freudiano– en el interior de las prácticas, las posiciones teóricas, lógicas institucionales y culturales sobre el malestar y el padecimiento subjetivos; vino a visibilizar una historia de vulneración de derechos con el fin de llevar adelante acciones desde lo público y en conjunto con los distintos actores sociales que conforman el campo de la salud mental. En este sentido, el cambio de posición por parte de las instancias gubernamentales deja abierto un panorama de estancamiento y de fuertes retrocesos; pero fundamentalmente nos compele a repensar las estrategias sociales y políticas en pos de una reforma. Esto, advertidos a su vez del trasfondo de crisis en la gestión del Ministerio de Salud, con acciones contradictorias en su interior, el despido de técnicos idóneos y la subejecución de partidas presupuestarias ligadas a programas clave; y de la intención oficial de implementar la llamada CUS (Cobertura Universal en Salud), tendiente a coartar el acceso universal a la salud, tomando como modelo recetas que históricamente han fracasado.
2 Cambio en la gestión
A finales de julio de 2016 se produjo una reunión entre la Asociación Médicos Municipales (AMM), que nuclea a profesionales médicos de la CABA, y las autoridades del Ministerio de Salud de Nación. Dicha Asociación –que ha sido históricamente opositora a la LNSM, como también a la Ley nº448 de la CABA– relató lo siguiente de dicha reunión: “… las autoridades se comprometieron a actuar para encontrar una solución a las dificultades que esta norma genera a los colegas en el ejercicio de su profesión y a los inconvenientes que a diario ocasiona a los pacientes en la atención de su salud (…) la AMM hizo llegar (…) su preocupación por el efecto nocivo que ocasiona en los pacientes y en la praxis médica de los colegas, la intromisión irrestricta del Órgano de Revisión y de los abogados, que acosan día a día al equipo de salud en los neuropsiquiátricos con la amenaza cierta de su cierre en 2020 (…) La AMM solicitó el estudio de la reglamentación de esta ley que ha demostrado no servir para los supuestos fines para los que fue sancionada”. La extensión de la cita tiene el objetivo de ubicar la posibilidad cierta de que estas demandas corporativas devengan compromisos asumidos por parte de las autoridades, llevando a coartar las posibilidades de acción del Órgano de Revisión, las Unidades de Letrados y toda medida que proteja los derechos de los usuarios –recordando que dichas instancias no tienen la finalidad de perseguir a los profesionales sino justamente enmarcar sus prácticas en un enfoque más amplio de protección de derechos.
3 Desmantelamiento de los organismos creados por la LNSM
La asunción formal por parte del Dr. André Blake como Director Nacional de Salud Mental y Adicciones (DNSMyA) fue postergada por un no tan breve período luego del cambio de gobierno. En dicha postergación se produjo una gran cantidad de despidos de trabajadores y trabajadoras de dicha Dirección, que cumplían funciones principalmente en la CABA pero también a lo largo y a lo ancho del país. Esto trajo como consecuencia, además de los efectos en los propios trabajadores, la desarticulación y desmantelamiento de distintos dispositivos de abordaje territorial y comunitario, so pretexto de concebir que dentro de las funciones de la DNSMyA no sería correcto la participación directa en dichos dispositivos. Si bien la discusión sobre las competencias y alcances de una dirección nacional es válida, desarticular dispositivos en territorio sin ninguna planificación para el traspaso a otras jurisdicciones tiene claramente consecuencias negativas.
La publicación del nuevo organigrama de la cartera ministerial da cuenta, en lo atinente a la DNSMyA, de algunos elementos preocupantes: un deslizamiento nada ingenuo al referirse reiteradas veces a “atención psiquiátrica” en vez de “atención en salud mental”; y una “omisión” de las acciones necesarias para la generación de dispositivos alternativos al encierro, es decir, una omisión al problema del manicomio, eje central de la LNSM, que ubica la reconversión de dichas instituciones para el año 2020.
Otro elemento preocupante es la no conducción ni asunción de las competencias marcadas por la legislación de distintos organismos creados por la LNSM. Tales son los casos de la no convocatoria a la Comisión Nac. Interministerial en Políticas de Salud Mental y Adicciones (CoNISMA), ni a la Comisión Permanente “Art. 34º” (encargada del desarrollo de estándares de habilitación y supervisión de los servicios de salud mental públicos y privados). En torno a la CoNISMA se suma también su traslado desde la Jefatura de Gabinete de Ministros a la órbita del Ministerio de Salud, empobreciendo a su vez su conformación por no incluir a la totalidad de Ministerios y Secretarías de Estado que la componían hasta diciembre de 2015. Este pasaje, lejos de ser una anécdota administrativa, conlleva en el fondo una pérdida del carácter intersectorial que inspiró a la creación de esta Comisión, centrando nuevamente a las problemáticas en salud mental y adicciones solamente desde la égida del sector salud, dificultando aún más la erogación presupuestaria en materia de salud mental y adicciones a otras carteras o espacios ministeriales. Recordamos que el trabajo intersectorial es uno de los principios centrales de la LNSM, que hunde sus raíces en los postulados de la Atención Primaria en la Salud en tanto se concibe que las problemáticas en salud requieren necesariamente de acciones, estrategias y dispositivos que no sean meramente sanitarios (vivienda, trabajo, educación, desarrollo social, cultura, diversidad y no discriminación, articulación con las fuerzas de seguridad y la justicia; la especificidad de niñas, niños y adolescentes, entre otros).
En esta misma línea, la autoridad de aplicación no convocó durante 2016 al Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones (CCH), otra de las instancias creadas desde la Reglamentación de la LNSM, el cual tiene el objetivo de formalizar un espacio de participación e incidencia en la toma de decisiones a través de distintas organizaciones sociales (de derechos humanos, asociaciones y colegios de profesionales, sindicatos, redes y asociaciones de usuarios y familiares), pudiendo estas planificar, asesorar y proponer a la autoridad de aplicación distintas acciones y políticas públicas. El CCH está conformado por 30 organizaciones de todo el país, y no fue convocado formalmente por la DNSMyA, aun cuando se tenía planificado un calendario de reuniones plenarias y de trabajo en comisión. La CoNISMA, que al ser la instancia intersectorial hacía las veces de nexo con el CCH, bajo la actual conducción de la cartera sanitaria no ha convocado formalmente al Consejo, ni tampoco ha afrontado la erogación presupuestaria para la realización de las reuniones plenarias, esto es, simplemente garantizar un espacio físico y encargarse del traslado y viáticos de los consejeros que representan a organizaciones que no son de la CABA o alrededores. Ante esto último, además de ubicar una clara posición ideológica reactiva a la participación comunitaria para la toma de decisiones en políticas públicas, se ubica un incumplimiento del orden jurídico y reglamentario previsto en las normativas.
En la práctica predominan la inacción y el desmantelamiento de dispositivos y organismos mediante su vaciamiento y desvirtuando sus funciones.
Por último, el Ministerio de Salud está elaborando a través de una comisión de salud mental creada durante 2016 un proyecto de reforma de la reglamentación de la LNSM, que impactaría directamente en la conformación y atributos del Órgano Nacional de Revisión (ORN). Este es una instancia clave, y fue ubicado intencionalmente por la LNSM en el ámbito del Ministerio Público de la Defensa. El proyecto que las autoridades ministeriales preparan incluye entre otras cosas: el Ministerio de Salud quedará como autoridad del ORN; se elimina al plenario que actualmente lo conforma (3 representantes del ejecutivo y 3 de la sociedad civil –asociaciones interdisciplinarias de profesionales, de usuarios y familiares y de DD.HH.–); reformula dicho plenario incluyendo en su composición a 2 organizaciones de psiquiatras, diluyendo así la cuestión interdisciplinaria. Recordamos que la figura del ORN se basa en recomendaciones internacionales de estándares para el control y fiscalización del cumplimiento y aseguramiento de los derechos de las personas con problemáticas de salud mental y adicciones. Hacer pasar a esta instancia a un ámbito ministerial es facultar a un mismo sector a ser juez y parte, lo cual se constituye en una medida ilegítima que incluso reniega de la división de poderes.
Tal como la experiencia de lo acontecido en la CABA en torno a la (no)aplicación de la Ley de Salud Mental Nº 448, los mismos actores que se ocupaban de la cartera sanitaria porteña llevan a cabo el mismo modus operandi: mantener en lo formal un cumplimiento de compromiso con el marco normativo, mientras en la práctica predominan la inacción y el desmantelamiento de dispositivos y organismos mediante su vaciamiento y desvirtuando sus funciones.
4 Más lejos de contar con instituciones de salud mental y adicciones que cumplan con la ley
En diciembre de 2015, la anterior gestión de la cartera sanitaria reglamentó una normativa de habilitaciones de instituciones de salud mental y adicciones, que además de cumplir con una necesidad lógica de actualización –la anterior norma era de los 80– traducía los postulados de la LNSM en lo atinente a habilitaciones y fiscalización de instituciones avocadas a la temática, introduciendo la posibilidad de contar con dispositivos intermedios (hospital de día, casas de medio camino, viviendas con apoyo, entre otros). La medida, que establecía plazos claros para adecuación de instituciones monovalentes, duró poco. Primero, las entrantes autoridades ministeriales derogaron dicha norma, y luego sancionaron una nueva que preocupa por los siguientes puntos: se centra en la disciplina médico-psiquiátrica por sobre otras disciplinas avaladas por la LNSM y su reglamentación, restringiendo el acceso a jefaturas de servicios y de otras instituciones –si en la institución se atienden usuarios con consumos problemáticos, por ej., el director a cargo debe ser médico–; deja abierta la posibilidad de que existan instituciones dedicadas solamente a consumos problemáticos (volveremos sobre esto abajo); y crea también la figura de “institutos de salud mental”, abriendo a la posibilidad de experimentar con personas.
Tender al quiebre de la interdisciplina responde directamente a una demanda corporativa de cierto sector del campo de la psiquiatría, como así también la creación de instituciones específicas para consumos problemáticos lleva a legalizar las prácticas de las llamadas comunidades terapéuticas que, por cómo estructuran sus tratamientos y modalidades de abordaje, se presentan profundamente contrarias a derecho. Finalmente, la apertura a la investigación con personas usuarias se presenta en sintonía con el delirante proyecto de crear hospitales, instituciones o “polos” de neurociencias, esto es, artilugios para agregarle valor a través de aparatologías costosas a las prácticas en salud mental, sin repercutir esto en la calidad de la asistencia y cuidados de las personas. Si bien estas legislaciones tienen efecto directo solamente en CABA y en algunas otras instituciones nacionales, se constituye como un precedente preocupante en tanto es la máxima autoridad sanitaria quien las establece. Es de esperar que muchas provincias, por el contrario, puedan generar normativas de habilitación y fiscalización acordes a derecho, cuestión que dependerá de las posibilidades de organización y articulación de diversos actores sociales, elemento que analizaremos más abajo.
5 Un capítulo aparte: política y consumo de drogas
El giro en la política de drogas que el Gobierno Nacional viene anunciando, en la línea de acuerdos internacionales de la llamada guerra contra el narcotráfico, ha tenido como consecuencia un fuerte viraje dentro de la Sedronar. Además de recordar el fracaso rotundo de este modo de concebir las políticas públicas en torno al consumo –y recordando a su vez que transitamos dentro de una sociedad que basa la existencia en consumir– ubicamos una serie de actores y posiciones corporativas que han venido intentando extirpar del campo de la salud mental –o mejor dicho, del campo sanitario– a los consumos problemáticos. Esto se materializa en la existencia de una gran cantidad de proyectos de ley presentados que buscan derogar el Art. 4º de la LNSM: el mismo caracteriza a las adicciones como parte del campo de la salud mental y las retira del terreno de la penalización para garantizar los derechos de quienes deban ser asistidos por esta problemática. Es necesario ubicar que además de la LNSM en nuestro país existe una Ley Nac. de Consumos Problemáticos, que entre otros elementos reglamenta un plan integral que sitúa un enfoque más allá de la sustancia (legal o ilegal), focalizando en la prevención y el cuidado respecto de los padecimientos que el consumo puede generar en una persona o comunidad.
También se observa con preocupación la política en torno a las drogas en plural, cuando se incluye el problema del consumo de sustancias legales: se dio de baja la trazabilidad de una gran cantidad de psicofármacos de uso corriente, perdiendo así el Estado la posibilidad de arbitrar en torno al uso inapropiado de dichas drogas.
En esta misma línea, mientras se observan en varias provincias las consecuencias de los recortes en el Programa Remediar, encontramos un cóctel profundamente negativo: se recorta el acceso al medicamento como pieza esencial del derecho a la salud, y al mismo tiempo se favorecen prácticas medicalizantes, esto es, la reducción del acto clínico a la mera prescripción de fármacos y/o utilización de aparatorologías por sobre la escucha y las prácticas de cuidado. Esto último no es menor, en tanto por ejemplo se conoció que en 2015 en EE.UU. murieron más personas a causa del consumo de analgésicos que por el consumo de cocaína y heroína juntas, dando las claras de un doble estándar basado en situar las prioridades en torno al consumo desde posiciones ideológicas más que desde preocupaciones sanitarias.
6 La implementación de la Ley por parte de actores sociales
Resulta indispensable ubicar también los efectos que la LNSM ha venido teniendo en las organizaciones sociales, consolidando armados, redes, espacios de producción y resistencia. Modos de organización diversos y contrahegemónicos a lo largo del país, con una línea crítica de debate y accionar que recupera los postulados de la legislación, introduciendo en la discusión por los dispositivos y prácticas la centralidad del enfoque de derechos. Por mencionar algunos casos, se resalta la Conformación de la Red de Órganos de Revisión, que propugna por la creación de los mismos en las provincias (habiendo conseguido ya la creación de muchos de ellos); el sostenimiento del Consejo Consultivo Honorario por parte de las propias organizaciones que lo componen, reconociéndolo un espacio de discusión y apoyo a la implementación de la LNSM; la existencia de fallos desde el Poder Judicial innovadores, retomando la Convención de Derechos de Personas con Discapacidad, la LNSM y el nuevo Código Civil; la existencia de políticas públicas provinciales y municipales, que de manera aislada generan intersectorialidad y confeccionan abordajes comunitarios; la proliferación de redes, agrupamientos, encuentros de discusión y marchas en diversos puntos del país –resaltando aquí la importancia de la participación de usuarios y familiares–; la discusión en ámbitos académicos para reformular los programas y tradiciones formativas, entre otros ejemplos.
Muchos de estos actores o agrupamientos fueron surgiendo como efecto de la LNSM, pudiendo ubicar que la implementación de un marco normativo de estas características no incluye solamente efectos formales o institucionales, sino también la posibilidad de generar transformaciones sociales, ligadas a actores que no sólo se presentan en apoyo a la normativa sino que desde la misma han podido darse formas de organización y movilización inéditas.
Como corolario, cabe resaltar lo acontecido en la provincia de Jujuy, en donde una serie de actores sociales logró evitar la aplicación de un electroshock a una usuaria. El electroshock, denunciado tanto por espacios profesionales como desde diversos organismos de DD.HH. dentro y fuera de nuestro país, nos remite a este suceso interesante, curioso y esperanzador como caso testigo por haberse producido en una provincia actualmente conducida por un gobierno que priva ilegítimamente de la libertad a una militante social: curioso lo que el movimiento en salud mental ha podido producir.
7 El conflicto introducido por la LNSM: dignidad y derechos más allá de la objetivación
Al tiempo que se ponen de manifiesto los retrocesos, estancamientos y acciones tendientes a una contra reforma por parte de las actuales autoridades ministeriales, resulta interesante reflexionar acerca de los efectos producidos en las organizaciones sociales, profesionales o de usuarios, como así también en las instituciones, equipos de trabajo y ámbitos de gestión de algunas provincias y municipios. Reflexión que necesariamente nos lleva a ponderar los efectos más allá de lo meramente institucional, visibilizando así el cambio cultural y social. Así, el Estado es un territorio en disputa: aun cuando actualmente ubiquemos que hegemónicamente la gestión de gobierno se conduce de manera contraria a la plena implementación de la LNSM, no se pueden dejar de soslayar los efectos sociales de la misma, reintroduciendo una tensión central e irreductible que claramente excede pero incluye a los efectos propios de este cambio de gobierno: la existencia de prácticas ligadas a dispositivos en salud y de políticas públicas atravesadas por un enfoque de derechos, que tiendan a la emergencia de la singularidad, rescaten la dignidad de las personas y se posicionen abiertas a la conflictiva inherente a la vida comunitaria; o por el contrario enfoques tendientes a la objetivación, la apertura a la vulneración de derechos y a formas de pensar el malestar en términos individuales, como déficit, y a la posibilidad de afrontarlo a través de estrategias patologizantes leídas desde el privilegio o mérito.
* Psicoanalista. Docente e investigador en Salud Pública y Salud Mental II, Psicología UBA. Ex asesor en temáticas de salud mental en el Ministerio de Salud de la Nación.
** Profesora Titular en Salud Pública y Salud Mental II, Psicología UBA.
